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学号
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姓名
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专业
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联系方式
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本人将自觉遵守国家的有关法律和实习单位的有关规章制度，并保证自身在校外的安全。同时承诺：已知晓学校关于毕业设计（论文）的要求， 将严格按照指导老师的要求完成毕业设计任务，如出现论文不符合要求而导致不能毕业或不能获得学位的情形，由本人承担相关责任。
本人申请(请注明具体实习内容及时间安排)
申请人签名：
年 月 日
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实习单位名称
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单位联系人
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联系电话
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实习单位意见
签字：
盖章：
年 月 日
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班主任意见
签字：
年 月 日
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系主任意见
签字：
年 月 日
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学院意见
签字：
年 月 日
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特别提示：申请表原件交学院办公室（博习楼323），学生本人留一张复印件。